Bariyatrik (Obezite-Şişmanlık) Cerrahisi ve Metabolizma Cerrahisi (Diabet-Şeker Hastalığı)

193

Obezite; vucut ağırlığının beklenen vücut ağırlığından % 20 fazla olması veya Vücut Kitle İndeksinin (VKİ) 30’un üzerinde olmasıdır. Yüksek morbiditesi ve mortalitesi olan ciddi bir hastalıktır. Birçok kronik hastalık için risk faktörüdür ve günümüzde kronik bir hastalık olarak kabul edilmektedir. Son yıllarda değişen toplum yapısı, kent yaşamının artması, beslenme kültürünün değişmesi ülkemizde ve dünyada beslenmeden kaynaklı obezitenin artmasına neden olmuştur. Sağlık Bakanlığı tarafından yapılan “Türkiye Beslenme ve Sağlık Araştırması-2010” ön çalışma raporuna göre Türkiye’de obezite sıklığı erkeklerde %20,5, kadınlarda ise % 41,0, toplamda % 30,3 olarak bulunmuştur.

Neden olan faktörler tam olarak açıklanamamakla birlikte aşırı ve yanlış beslenme ile fiziksel aktivite yetersizliği obezitenin en önemli nedenleri olarak kabul edilmektedir. Tüm dünyada özellikle çocukluk çağı obezitesindeki artışın sadece genetik yapıdaki değişikliklerle açıklanamayacak derecede fazla  olması nedeniyle, obezitenin oluşumunda çevresel faktörlerin rolünün ön planda olduğu kabul edilmektedir. Şehir hayatı ve fast-food alışkanlıklarının yanı sıra sektörel rekabet beraberinde porsiyon değişikliklerini de getirmiştir (şekil). Bu durumda “Obez Toplum” oranlarını artırmıştır.

Obezitenin oluşmasında başlıca risk faktörleri aşağıda sıralanmıştır:

  • Aşırı ve yanlış beslenme alışkanlıkları
  • Yetersiz fiziksel aktivite
  • Yaş
  • Cinsiyet
  • Eğitim düzeyi
  • Sosyo – kültürel etmenler
  • Gelir durumu
  • Hormonal ve metabolik etmenler
  • Genetik etmenler
  • Psikolojik problemler
  • Sık aralıklarla çok düşük enerjili diyetler uygulama
  • Sigara- alkol kullanma durumu
  • Kullanılan bazı ilaçlar (antideprasanlar vb.)
  • Doğum sayısı ve doğumlar arası süre

Kimler  ne kadar obez? Kimler risk altında?

Obezite kriteri olarak kişilerin ağırlığını kendi boylarının karesine bölerek vücut kitle endeksini hesaplıyoruz. Burada çıkan oran kişisel olarak farklılıklar göstermekte olup 35 ve üzeri şişmanlık açısından kritik eşikler anlamına gelmektedir.  Bu grubun içinden gerçekten morbid obezite denilen şişmanlık hastalığı bulunanların oranı yüzde 8-10 kadardır.  Morbid obezite; vücudun belirli bir kitle endeksinin üzerinde olması, yani şişmanlık hastalığı olup hayatı tehdit eden bir durumudur.  Bu hastalık beraberinde yandaş hastalıkları getirmektedir. Dolayısıyla bu tarz morbid obez olan hastalarımıza, mevcut şişmanlığın tedavisi önerilmektedir.

VKİ         < 20 kg/m2                       ZAYIF

VKİ        20 – 24.9 kg/m2                NORMAL

VKİ         25 – 29.9 kg/m2               FAZLA KİLOLU

VKİ         30 – 39.9 kg/m2               OBEZİTE

VKİ        40 – 49.9 kg/m2              MORBİD OBEZİTE

VKİ         > 50 kg/m2                       SÜPER OBEZİTE

Obezitede tedavi ilkeleri nelerdir?

  • Eğitim
  • Diyet
  • Egzersiz
  • Davranış tedavisi
  • Medikal tedavi (Diyet, Davranış Düzenlemeleri, Düzenli Fizik Egzersiz,İlaçlar, Hormonlar)
  • Cerrahi tedavi

Kimler obezite ameliyatına uygundur?

Her şişman mutlaka ameliyat olacak diye bir kural yoktur. Ameliyat kararı şişmanlıkta en son çaredir. Şişmanlıktan kurtulmak için öncelikle diyet, düzenli beslenme ve düzenli spor alışkanlığı gerekmektedir. Kişi bunları yapar ve belirli ölçülerde kendine dikkat ederse gerçekten şişmanlıkla mücadele etmek hayal değildir. Ancak bazı kişiler bilinen diyetlerin hepsini uygulamalarına ve spor yapmalarına rağmen bünyesel nedenlerden dolayı ya da uyum sağlayamadıkları için istenilen düzeyde kilo veremiyorlar ya da kilo verdikten sonra aldıkları kiloyu tekrar alma sorunları yaşayabiliyorlar. Böyle durumlarda devreye cerrahi girmektedir.

 Kimlere  cerrahi yapılır ?

Yaşı 18 – 70 ve VKİ ≥ 40 kg/m2   veya VKİ: 35 – 40 kg/m2 ile beraber obezite ile ilişkili yandaş hastalık (metabolik sendrom) ve obezite ile ilişkili fiziksel bozukluklar varlığında cerrahi uygulanır.

Burada göz önünde bulundurulması gereken kriterler şunlardır:

  • Cerrahi dışı yöntemlerle kilo verilememesi (>2 yıl süreyle)
  • Obeziteye bağlı yandaş hastalıklar nedeniyle yüksek risk oluşması
  • Gebe olmaması ve kilo verme sürecinde gebelik planlanmaması
  • Hastaya her konuda yeterli bilginin verilmiş olması

Hangi cerrahi teknik?

Çok nadir durumlar haricinde kelepçe yöntemi rutin uygulamadan çıkmış sayılabilir. Tüp mide ile (Şekil 1) birlikte gastrik by-pass tekniği şişmanlık için önerilen en önemli iki tekniği oluşturmaktadır. Tüp mide  (Sleeve gastrektomi) günümüzde gerek yurt dışında, gerek yurt içinde en popüler cerrahi yöntem olarak uygulanmaktadır. Obezite ameliyatı için vücut kitle indeksi temel alınır, vücut kitle indeksi 40’ın üzerinde olan hastalarda ya da 35’in üzerinde olanlarda mutlaka şişmanlık nedeniyle bir hastalığın eşlik ettiği durumlarda tüp mide ameliyatı önerilmektedir. Bu ameliyat laparoskopik dediğimiz kapalı teknikle yapılmaktadır. Karından yapılan yarım-bir santim boyutlarındaki 4 veya 5 adet kesiden kullanılan cihazlar yardımı ile midenin ortalama dörtte üçü çıkartılmaktadır. Mide tamamen ince, küçük, yaklaşık iki santim genişliğinde bir tüp haline getirilmektedir. Tüp mide ameliyatının en büyük avantajı bağırsaklara herhangi bir şekilde müdahale edilmemesidir.  Sindirim sisteminin normal fizyolojisine en uygun teknik olarak görülmektedir. Hiçbir şekilde bağırsaklarla ilgisi yoktur. Ama gastrik by-pass tekniği (Şekil 2) biraz daha fazla girişim gerektiren bir yöntemdir. Kilo verme konusunda daha hızlı kilo verdiren bir yöntem gibi görünmesi büyük avantajıdır. Fakat bu yöntemin kötü tarafı yaklaşık 2 metre civarında ince bağırsak bölümünün sindirim sisteminden by- pass edilmesidir. Dolayısıyla mutlaka vücut için gerekli olan mineraller ve vitaminlerin emilimlerinde sorunlar yaratmaktadır. Hastalar ömür boyu bu destek tedavisini almak zorunda kalıyorlar ve çok sık bir şekilde doktor kontrolünde olmaları gerekiyor.

Two different kinds of lunch

Metabolizma Cerrahisi (Diabet-Şeker hastalığı)

Tanım olarak gastrointestinal sistemde hücresel ve moleküler sinyalleri etkileyerek,  enerji dengesi, beslenme alışkanlığı ve metabolik bozukluklarda fizyolojik düzelme sağlayan değişikliklere yol açan cerrahi girişimlerdir.

Obezite zemininde ortaya çıkan diyabetin, obezite cerrahisi uygulandıktan saatler sonra düzelmeye başlaması şeker hastalarının önünde yepyeni ufuklar açmıştır. Çünkü bu ameliyatlardan sonra hastalar henüz kilo vermeye başlamadan bile kan şekerleri normale geliyor, insülin kullanmalarına gerek kalmıyor, tansiyonları düzeliyor ve kan yağları düzene girmeye başlıyordu.  Bu değişiklikler ameliyatların vücutta yarattığı hormonal düzenleme ve kuvvetli etki ile ilişkili olduğu düşünüldü. Bunun sonucunda metabolizma cerrahisi terminolojisi hayatımıza girdi.

Tip 2 Diyabet (Erişkin Şeker Hastalığı) olan hastaların büyük çoğunluğunda altta yatan neden obezitedir. Hangi derecede olursa olsun obezite erişkin yaşta ortaya çıkan Şeker Hastalığı’nın (Tip 2 Diyabet) en önemli tetikleyicisidir.  Obezite tedavisi, Tip 2 Diyabet ya da Erişkin Şeker Hastalığı tedavisinin anahtarıdır. Obezitenin en etkin ve kalıcı tedavisi obezite cerrahisi ile mümkündür. Obezite ameliyatı ile obezite tedavisi, şeker hastalığını % 100 kontrol edebilmektedir. Obezite cerrahisinin bu etkisi, hastalar henüz kilo kaybetmeden ortaya çıkmaktadır. Yani ameliyattan günler hatta saatler sonra ortaya çıkmaktadır.

Bu etkileri nedeniyle obezite ameliyatları günümüzde artık Metabolik Cerrahi olarak adlandırılmaktadır. Metabolik  ve Bariyatrik Cerrahi ile şeker hastalığı (diyabet) tam olarak ve kalıcı şekilde tedavi edilebilmektedir. Tip 2 Diyabet hastalarının en etkin ve kalıcı tedavisi sadece metabolik cerrahi ile mümkündür. Metabolik cerrahi,  şeker hastalığında bilinen tüm tedavilerden çok daha hızlı ve etkin bir tedavi sağlar.

Vücut kütle indeksi 35 kg/m2 ve üzerinde olan diyabetli hastalarda, bariyatik ve metabolik cerrahi ameliyatları hastaların daha kilo vermeden kan şekerlerini ve yandaş sorunlarını düzeltmektedir. Bu bulgular VKİ > 35 kg/m2 üzerinde olan şeker hastalarında metabolik cerrahiyi tedaviler arasında en etkili tedavi olarak üst sıraya yerleştirmiştir.

İlk olarak 2003 Kasım ayında uygulanan “İleal İnterpozisyon” ameliyatının sonuçların etkinliği ve diyabetin kontrolündeki başarısı, ameliyatın gittikçe daha fazla sayıda ekip ve ülke tarafından uygulanmaya başlanmasına neden olmuştur. İleal İnterpozisyon ameliyatının diğer ameliyatlardan üstünlüğü diğer ameliyatların aksine hiç emilim bozukluğu yapmamasıdır. Bu yöntemde ince bağırsakta bir yer değiştirme işlemi ile gıdaların erken dönemde ince bağırsağın son kısmına ulaşmaları ve burada hormonları uyardıktan sonra, başlangıç kısmındaki ince bağırsaklara da geçerek emilmeleri sağlanmaktadır. İnce bağırsağın son kısmı ile ilk kısmının sadece yer değişimi işlemi ile tüm ince barsak uzunluğu korunur ve hiç emilim kısıtlaması olmaz. İnce bağırsağın son kısmının başa alınması hem hormonları uyarır hem de açlık hissini mevcut bütün yöntemlerden daha etkili olarak bastırır.

Metabolik cerrahi yöntemler bugün birçok ülkede zayıf ya da hafif kilolu şeker hastalarında da başarı ile uygulanmaktadır. Bu hastalarda uygulanan ameliyatlar, şişman hastalarda ki gibi aşırı zayıflama yapmamaktadır.  Bu hastalarda ki emilim kısıtlaması daha azdır. Bu hastaların asıl olarak diyabet ve diyabete bağlı sorunlarında düzelmeler olmaktadır.

Halen dünyada ve ülkemizde çeşitli şişmanlık ameliyatları yapılmaktadır, ama her hastanın ameliyatının başarılı olacağı, hepsinin aynı hızla kilo vereceği ve eski zayıf görüntülerine mutlaka kavuşacağı anlamına gelmemektedir. Bu durum metabolizmayı etkileyen genetik yatkınlıktan, beslenme alışkanlığına,  çevresel faktörlere kadar çok faktörlüdür. Ameliyat kararında hastaya uygun ameliyat tekniğinin seçilmesi obezite cerrahına düşen en önemli görevdir. Cerrah hasta ile konuşarak ameliyat ile ilgili kararı ortak verirler.  Ameliyattan sonra hastaların diyetlerine kesinlikle uymaları, spor programlarına uyumlu olmaları, belirtilen egzersizleri ihmal etmemeleri ve kontrollerine aksatmadan gitmeleri gerekmektedir.

Prof. Dr. Cem Kaan Parsak